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Bulletin d'Inscription - Deelname Formulier
A renvoyer avant le 20-04-2005 dernière limite
Terugzenden voor 20-04-2005 ten laatste aan :
Alain JACOB Chaussée de Beaumont, 105 7000 MONS
Ou par Email : ajacob@skynet .be ou fax : 0032 65 34 01 89
Bateau / Boot :
Club :
Voilier moteur / Zeilboot motorboot :Long. : Larg. :________
Nom du propriétaire / naam van de eigenaar :
Adresse / Adres :
Tel :
Nombre de participants :
Aantal personen die deelnemen:
1. Au/aan Rallye : PAF A/V . . . . x 5 € = . . . . . .
- enfant –10 ans : gratuit
-kinderen-10 jaar :gratiis
ATTENTION ! Il y a lieu de verser la somme totale au compte n° :
OPGEPAST ! Gelieve de totale som te storten op rekening n°:
001-1520167-59- de Mr et Mme Alain JACOB à MONS
Les participants au rallye reconnaissent voyager sous leur entière responsabilité et dégagent les organisateurs de toute responsabilité à leur égard.
De deelnemers varen onder eigen verantwoordelijkheid en hebben geen verhaal t.o.v. de organisators
Date / Datum : Signature / Handtekening :
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