- Remplissez le formulaire ci-dessous et envoyez le directement ( Fonction "Send" en bas de page )
- Envoyez par courrier séparé :
- 2 photos d'identité
- 1 photo du bateau
- 1 copie de l'assurance ( 2.500.000 € RC, et 500.000 € dégats mat. et couv. renflouage )
- 1 copie de la Lettre de pavillon
- Un courrier vous sera envoyé dès que possible pour vos confirmer l'état de votre dossier.
- Votre inscription deviendra effective après son acceptation par le Conseil d'Administration.
- En envoyant ce formulaire, vous avez pris connaissance du Règlement d'Ordre Intérieur
et vous vous engagez à le respecter.
|
|
|
K.Y.C.N. vzw
Krommehoek 1, 8620 Nieuwpoort
|
Aanvaardingsformulier
Formulaire d'admission
Alle zones met een * moeten ingevuld worden.
Les zones notées d'un * doivent être remplies !
|
|
|
|
|
Motorboot / Motonautique
Fifty / Fifty
Zeilboot / Voile
Zwaardboot / Dériveur |
Bemanningslid / Equipier
Junior / Junior
Sympatiserend lid / Sympatisant |
Al lid, oud cat. :
Si déjà membre,
ancien statut :
|
| ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Naam / Nom * : |
|
Voornaam / Prénom * : |
| Echtgeno(o)t(e) / Conjoint : |
|
| Adres / Adresse * : |
|
| Gemeente / Localité * : |
|
Post nr / N°Poste * : |
| Land / Pays * : |
|
Nationaliteit / Nationalité *: |
| Tel privé / Tél domicile : |
|
Tel bur :
|
| GSM / GSM : |
|
Fax n° : |
| E-mail : |
|
|
| Beroep / Profession *: |
|
Firma / Firme : |
| Geboortedatum / Date naissance*: |
dd mm yyyy |
| Kustadres / Adresse à la côte : |
|
| Nummerplaat / N° plaque auto : |
|
|
|
| ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Naam boot / Nom du bateau : |
|
|
| Merk / Marque : |
|
Reeks / Type : |
|
| Lengte / Longueur : |
m |
Breedte / Largeur : |
m |
| Diepgang / Tirant d'eau : |
m |
Gewicht / Poids : |
To |
| Verzekering / Cie d'assurance : |
|
Polis nr / N° police : |
|
| Medeeïgenaar / Copropriétaire : |
|
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Peter 1 / 1er Parrain |
|
| Peter 2 / 2ème Parrain |
|
|
|
| Datum / Date : |
|
Taal / Langue : Nl Fr Ger En |
| Opmerkingen / Remarques : |
|
|
Bij te voegen / Documents à joindre :
1. Pasfoto / Photo d'identité ( 2 ex )
2. Foto van de boot / Photo bateau
3. Verzekering / Assurance 2,5 m € + 0,5 m € +B/R
4. Vlaggebrief / Lettre de pavillon
|
Handtekening / Signature :
|
